Conflito entre Seguradoras e Segurados, sua resolução, em contexto da COVID-19
A relação entre as empresas que vendem contratos de seguro e os tomadores de seguros, segurados e beneficiários é potencialmente conflituosa.
O contrato de seguro surge de uma relação comercial estabelecida entre a empresa que comercializa o seguro e o tomador de seguro, mediada por agentes de seguros.
Na fase de contratação e durante a pendencia da apólice, nomeadamente nas suas renovações, não existe conflito entre as partes.
O conflito surge com o SINISTRO.
O Sinistro é o evento cujo risco de acontecer se pretendeu acautelar.
É o evento aleatório e imprevisível que o tomador de seguro pretendeu acautelar nos seus potenciais efeitos negativos.
Verificando-se o sinistro compete ao tomador do seguro, segurado ou beneficiário proceder à participação à seguradora.
O procedimento de participação resulta das condições gerais, ou na ausência destas, nos termos da lei. Sendo que deverá ser realizado no prazo de 8 dias após o conhecimento do sinistro.
A participação deve explicitar as circunstâncias da verificação do sinistro, as eventuais causas da sua ocorrência e respetivas consequências.
Após a confirmação da ocorrência do sinistro, suas causas, circunstâncias e consequências a seguradora satisfaz a prestação contratualizada.
É este o momento que normalmente dá origem aos conflitos.
Pelas mais variadas circunstâncias pode suceder que a Seguradora na verificação da participação, conclua que o sinistro não aconteceu, não aconteceu nos termos em que foi participado, que, não obstante ter sucedido verificam-se causas de exclusão das garantias. Ou então reconhece a responsabilidade, mas discorda dos danos ou da extensão.
Não raras vezes sucede a declaração pela Seguradora da invalidade do contrato de seguro, com base em omissão de declarações no momento da contratação do seguro.
A título de exemplo, adequado à presente situação de pandemia, chamamos à discussão os conflitos que irão decorrer da doença COVID-19.
Haverá certamente conflitos respeitantes à interpretação das apólices de seguros e suas condições gerais, referentes ás garantias que possam cobrir riscos inerentes às consequências da situação de doença, nomeadamente situações de incapacidade temporária ou permanente, situações de morte ou invalidez parcial ou permanente, diretamente decorrentes da COVID-19.
Nascido o conflito, como proceder? Que procedimentos os tomadores de seguros, segurados e beneficiários dispõem para a resolução do conflito?
Os mediadores de seguros, onde normalmente são celebrados os contratos de seguro, têm responsabilidades na gestão das participações.
São um elo de ligação entre as partes. Mas, legalmente e pela natureza da relação com ambas as partes, não representam os interesses individuais dos tomadores dos seguros, segurados ou beneficiários.
Há a possibilidade de apresentação de reclamação junto da empresa seguradora e junto da Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões. A apresentação da reclamação gera um procedimento de gestão de reclamação, todavia sem a emissão de decisões com força judicial declarativa ou executiva. O que retira a eficácia a este tipo de procedimento.
Verifica-se ainda a possibilidade de os conflitos entre as seguradoras e os segurados ser resolvido no âmbito da atividade do Centro de Informação, Mediação e Arbitragem de Seguros.
As atribuições do centro são prestações de informações sobre seguros e a resolução de litígios entre as seguradoras e os segurados por via da mediação e da arbitragem.
O recurso a este meio de resolução de conflitos depende da manifestação de intenção pelo tomador de seguro, segurado e beneficiário.
De entre os meios de resolução de conflitos entre as seguradoras e os segurados o mais comum e eficaz consiste no recurso aos meios judicias.
As questões que estão na base dos conflitos entre seguradoras e segurados são questões de natureza complexa e que envolve interesses legítimos dos segurados de muita relevância económica e pessoal.
O recurso aos meios judiciais pressupõe a representação dos interesses dos tomadores de seguros, segurados e beneficiários por mandatário judicial qualificado.
O mandatário negoceia a resolução do conflito na fase extrajudicial e na fase judicial, não descurando a atuação processual adequada a efetivar os direitos contratuais e extracontratuais advindos da ocorrência de um sinistro e do incumprimento dos contratos de seguro.
Não logrando a resolução pela via negocial, será o conflito regularizado pelas decisões judiciais proferidas pelos Tribunais quando chamados a dirimir a relação material controvertida.
Percorremos os vários meios de resolução de conflitos entre as seguradoras e os segurados.
Todos os meios identificados não sofreram alterações de procedimento motivadas pelas alterações legislativas promovidas pela actual situação pandémica.
A este nível a única alteração verificada respeita ao regime excecional e temporário da obrigação de pagamento dos prémios de seguros.
Todavia, as oportunidades e os tempos de resolução dos conflitos sofreram agravamentos consideráveis.
As restrições de relacionamento profissional, constituem embaraço significativo ao normal desenvolvimento dos procedimentos de regularização de sinistros.
Verificam-se atrasos significativos na verificação dos sinistros, desde logo na realização das peritagens. O contacto com os mediadores é limitado, a própria tramitação dos centros de mediação e arbitragem e dos tribunais está francamente afetada.
Esta realidade prejudica essencialmente o tomador do seguro, o segurado ou o beneficiário.
Enquanto as seguradoras mantêm na sua esfera os recursos necessários à regularização dos sinistros, os tomadores dos seguros, segurados e beneficiários estão privados desses mesmos recursos, sendo muitas das vezes necessários à normalização da situação provocada pelo sinistro.
A produção legislativa em período da COVID 19 foi omissa em produzir legislação que acautelasse as demoras adicionais decorrentes dos constrangimentos provocados pela situação pandémica.
Sendo certo que a situação beneficia a parte menos desfavorecida na relação de conflito, ao caso as seguradoras.
Se em período de inexistência de pandemia a actuação profissional e informada na negociação da regularização dos sinistros era fundamental, ganha importância acrescida em período de pandemia.
Face a omissão de legislação que pudesse proteger os tomadores de seguros, segurados e beneficiários do maior atraso na resolução dos conflitos, é fundamental o acompanhamento dos lesados por Advogado profissional e informado sobre todas as dinâmicas da resolução de conflitos com as seguradoras, mitigando dessa forma as maiores fragilidades do sistema no período de COVID 19.
É esse acompanhamento que queremos proporcionar aos presentes e futuros clientes.